SOAP Keperawatan: Panduan Efektif untuk Perawat RS

Pelajari SOAP keperawatan untuk perawat rumah sakit. Tingkatkan komunikasi efektif, catatan pasien akurat, dan layanan berkualitas!

Blogger Blog ~ clinical pathway

SOAP Keperawatan: Panduan Efektif untuk Perawat RS

Dalam dunia keperawatan rumah sakit, komunikasi yang terstruktur dan efektif adalah kunci keberhasilan perawatan pasien. 

SOAP keperawatan—kerangka dokumentasi yang terdiri dari Subjective, Objective, Assessment, dan Plan—menjadi alat penting bagi perawat RS untuk mencatat informasi pasien dengan jelas dan terorganisir. 

Artikel ini akan membahas bagaimana perawat rumah sakit dapat menguasai SOAP, meningkatkan akurasi dokumentasi, serta memperkuat koordinasi antarprofesional. 

Simak panduan lengkapnya untuk memaksimalkan komunikasi efektif dalam keperawatan!

Pendahuluan  

Dalam dunia keperawatan, dokumentasi yang jelas, terstruktur, dan akurat adalah fondasi dari pelayanan pasien yang berkualitas. 

Salah satu metode dokumentasi yang telah terbukti efektif adalah SOAP keperawatan. 

SOAP, yang merupakan singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, Plan, menjadi alat penting bagi perawat rumah sakit untuk mencatat kondisi pasien dengan cara yang sistematis dan mudah dipahami oleh seluruh tim medis.  

Mengapa SOAP keperawatan begitu penting? 

Selain membantu perawat dalam mengorganisasi informasi pasien, metode ini juga mempermudah komunikasi efektif dalam keperawatan. 

Dengan dokumentasi yang tepat, perawat dapat berkolaborasi lebih baik dengan dokter dan profesional medis lainnya, sehingga memastikan keputusan klinis yang lebih baik untuk pasien.  

Artikel ini akan membahas secara mendalam tentang SOAP keperawatan, termasuk komponen, langkah-langkah penulisan, dan cara menghindari kesalahan umum. 

Dengan panduan ini, perawat RS dapat meningkatkan keterampilan dokumentasi mereka, berkontribusi pada pelayanan kesehatan yang lebih optimal. 

Mari kita mulai!

Apa Itu SOAP Keperawatan?  

SOAP keperawatan adalah metode dokumentasi sistematis yang digunakan oleh perawat rumah sakit untuk mencatat informasi pasien secara terstruktur. 

SOAP merupakan akronim dari Subjective, Objective, Assessment, dan Plan, yang masing-masing mencerminkan komponen penting dalam catatan medis. Pendekatan ini dirancang untuk memastikan komunikasi yang jelas dan efektif antara perawat dan tim medis lainnya dalam memberikan perawatan pasien.  

Definisi SOAP

SOAP pertama kali diperkenalkan di dunia medis sebagai alat standar untuk mendokumentasikan kondisi pasien. 

Dalam konteks keperawatan, SOAP menjadi pedoman utama untuk mencatat keluhan pasien, hasil pemeriksaan, analisis klinis, dan rencana tindakan secara menyeluruh dan terorganisasi.  

Tujuan SOAP Keperawatan

Tujuan utama SOAP adalah meningkatkan efektivitas komunikasi dalam keperawatan. 

Dengan format yang sederhana namun mendalam, SOAP memungkinkan perawat rumah sakit untuk:  

• Mencatat informasi pasien secara akurat sehingga mudah dipahami oleh semua anggota tim medis.  

• Memastikan kesinambungan perawatan melalui dokumentasi yang terstruktur.  

• Meminimalkan kesalahan komunikasi, khususnya dalam pengambilan keputusan klinis yang melibatkan banyak pihak.  

Keunggulan SOAP dalam Praktik Keperawatan

Metode SOAP keperawatan tidak hanya mempermudah pencatatan, tetapi juga meningkatkan efisiensi kerja perawat rumah sakit. 

Beberapa keunggulan utamanya meliputi:  

- Struktur yang jelas: 

• Semua informasi disusun berdasarkan kategori, sehingga lebih mudah untuk ditinjau kembali.  

- Fleksibilitas: 

• SOAP dapat diterapkan pada berbagai kasus medis, mulai dari yang sederhana hingga kompleks.  

- Transparansi: 

• Mempermudah proses audit atau evaluasi kualitas perawatan pasien.  

Dengan memahami dan menguasai SOAP keperawatan, perawat rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang lebih profesional, efektif, dan berorientasi pada kebutuhan pasien.  

FAQ

Apa itu SOAP dalam keperawatan?

• SOAP adalah metode dokumentasi berbasis kategori (Subjective, Objective, Assessment, Plan) yang digunakan untuk mencatat informasi pasien secara terstruktur.  

Mengapa SOAP penting bagi perawat rumah sakit?

• SOAP membantu memastikan komunikasi yang efektif, dokumentasi yang akurat, dan perawatan pasien yang berkesinambungan.  

Apa manfaat utama SOAP dalam praktik keperawatan?

• SOAP memberikan struktur yang jelas, meningkatkan efisiensi kerja, dan meminimalkan kesalahan dalam komunikasi antar-profesional medis.  

Komponen SOAP dalam Keperawatan  

SOAP adalah metode dokumentasi terstruktur yang membantu perawat rumah sakit mencatat informasi pasien secara sistematis. 

Setiap komponen SOAP—Subjective, Objective, Assessment, dan Plan—berkontribusi menciptakan catatan yang komprehensif dan mendukung komunikasi efektif antar tim medis. 

Berikut adalah penjelasan masing-masing komponen:  

1. Subjective (Subjektif)

Komponen ini berisi informasi berdasarkan keluhan atau cerita pasien. 

Data subjektif biasanya berasal dari apa yang dirasakan, disampaikan, atau dialami pasien secara langsung.  

- Contoh: 

• "Pasien mengeluh sakit kepala hebat sejak pagi.

- Tips: 

• Tanyakan secara spesifik kepada pasien untuk mendapatkan informasi yang relevan, seperti durasi, intensitas, atau lokasi keluhan.  

2. Objective (Objektif)

Bagian ini mencakup data yang dapat diukur, diamati, atau diuji oleh perawat. 

Informasi objektif melalui pemeriksaan fisik, pengamatan langsung, atau hasil laboratorium.  

- Contoh: 

• Suhu tubuh 38,5°C, tekanan darah 140/90 mmHg, denyut nadi 90 bpm.  

- Tips: 

• Gunakan alat medis dengan akurasi tinggi dan catat hasil pengukuran dengan detail.  

3. Assessment (Penilaian)

Assessment adalah analisis atau kesimpulan berdasarkan data subjektif dan objektif yang telah dikumpulkan. 

Pada bagian ini, perawat membuat interpretasi awal mengenai kondisi pasien.  

- Contoh: 

• "Kemungkinan infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) berdasarkan demam tinggi dan keluhan batuk."  

- Tips: 

• Pastikan penilaian didukung oleh data yang terkumpul, dan konsultasikan dengan dokter jika diperlukan.  

4. Plan (Rencana)

Komponen terakhir ini berisi rencana tindakan untuk menangani kondisi pasien, termasuk perawatan, pengobatan, atau tindak lanjut yang perlu dilakukan.  

- Contoh: 

• "Pasien diberikan antipiretik 500 mg, diminta istirahat total, dan akan dipantau suhu tubuh setiap 4 jam."  

- Tips: 

• Susun rencana yang realistis, dapat dilakukan, dan sesuai protokol rumah sakit.  

Dengan memahami dan menerapkan keempat komponen SOAP ini, perawat rumah sakit dapat menyusun catatan yang jelas, mendukung pengambilan keputusan klinis, dan memastikan pelayanan pasien yang lebih optimal.

Langkah-Langkah Menulis SOAP yang Efektif  

Dalam keperawatan, menulis SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) yang jelas dan tepat sangat penting untuk memastikan dokumentasi yang terstruktur dan memfasilitasi komunikasi efektif antar-profesional medis. 

Berikut langkah-langkah sederhana yang dapat Anda ikuti:  

1. Identifikasi Masalah Pasien dengan Tepat

• Mulailah dengan memahami keluhan utama pasien.

• Dengarkan secara aktif untuk mengumpulkan informasi subjektif dari pasien atau keluarga mereka.  

• Catat hal-hal yang relevan seperti deskripsi gejala, durasi, dan faktor pemicu, menggunakan bahasa yang sederhana namun akurat.  

2. Kumpulkan Data Objektif secara Sistematis

• Lakukan pemeriksaan fisik sesuai prosedur rumah sakit. 

• Catat hasil pemeriksaan vital, seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, atau hasil laboratorium.  

• Hindari subjektivitas. 

• Fokus pada data yang terukur dan dapat diverifikasi.  

3. Analisis Informasi untuk Menyusun Penilaian (Assessment)

• Gabungkan data subjektif dan objektif untuk mengidentifikasi diagnosis atau masalah utama.  

• Jelaskan penilaian Anda dengan jelas, tetapi tetap ringkas, sehingga dapat dimengerti oleh anggota tim medis lainnya.  

4. Susun Rencana Tindakan yang Tepat (Plan)

• Buat rencana tindakan berdasarkan hasil analisis. (Misalnya: pengobatan, terapi, atau rujukan lebih lanjut).  

• Pastikan rencana yang dibuat spesifik, terukur, dan dapat dilakukan (misalnya, “Berikan paracetamol 500 mg setiap 8 jam untuk mengurangi demam”).  

5. Gunakan Bahasa yang Jelas dan Ringkas

• Hindari jargon medis yang tidak diperlukan. 

• Fokus pada istilah yang umum dipahami di lingkungan rumah sakit.  

• Pastikan setiap poin dalam SOAP mudah dipahami oleh rekan kerja atau tim lintas profesi.  

6. Tinjau Kembali untuk Akurasi dan Kelengkapan

• Periksa dokumen SOAP sebelum disimpan atau dikirim ke pihak terkait.  

• Pastikan tidak ada informasi yang terlewat, terutama data penting seperti dosis obat atau hasil pemeriksaan.  

Contoh Penulisan SOAP yang Baik:  

• S (Subjective): Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak pagi, disertai mual.  

• O (Objective): Tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 37,8°C.  

• A (Assessment): Nyeri kepala kemungkinan akibat hipertensi.  

• P (Plan): Berikan antihipertensi dan edukasi pasien untuk menghindari makanan tinggi garam.  

FAQ

Bagaimana cara menulis SOAP keperawatan yang benar?

• Ikuti langkah-langkah sistematis seperti mencatat informasi subjektif, mengumpulkan data objektif, menganalisis, dan menyusun rencana tindakan yang spesifik.  

Mengapa SOAP penting untuk perawat RS?

• SOAP mempermudah komunikasi antar-profesional medis dan memastikan dokumentasi pasien lebih terstruktur dan mudah diakses.  

Artikel ini menyediakan panduan praktis bagi perawat rumah sakit untuk meningkatkan keterampilan menulis SOAP yang efektif, demi mendukung pelayanan kesehatan yang lebih optimal.

Peran SOAP dalam Komunikasi Efektif di Rumah Sakit  

Dalam lingkungan rumah sakit yang dinamis, komunikasi yang efektif menjadi kunci keberhasilan dalam memberikan perawatan berkualitas. 

SOAP keperawatan memainkan peran penting dalam memastikan alur informasi antara perawat dan tenaga medis lainnya berlangsung jelas, terstruktur, dan mudah dipahami.  

1. Mempermudah Kolaborasi Antarprofesional

SOAP menyediakan format standar yang memudahkan perawat untuk menyampaikan informasi terkait kondisi pasien kepada dokter, fisioterapis, dan profesional kesehatan lainnya. 

Dengan format ini, setiap anggota tim medis dapat memahami perkembangan pasien tanpa risiko interpretasi yang salah.  

Contoh:  

Seorang perawat mencatat keluhan nyeri pasien (Subjective), hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah tinggi (Objective), lalu menyimpulkan adanya hipertensi akut (Assessment), dan merekomendasikan pemeriksaan lanjutan oleh dokter spesialis (Plan). 

Dokumentasi ini membantu dokter mengambil tindakan yang tepat dengan cepat.  

2. Meningkatkan Akurasi dan Efisiensi Dokumentasi

Dalam rumah sakit, setiap detik berharga. 

Format SOAP memastikan perawat hanya mencatat informasi yang relevan dan terorganisasi. 

Hal ini tidak hanya mengurangi risiko miskomunikasi tetapi juga mempercepat pengambilan keputusan dalam kondisi darurat.  

3. Mengurangi Kesalahan dalam Penyampaian Informasi

Kesalahan komunikasi sering kali menjadi penyebab utama masalah dalam pelayanan kesehatan. 

Dengan SOAP, perawat dapat menyampaikan informasi secara sistematis, sehingga meminimalkan risiko data hilang atau terabaikan.  

4. Mendukung Pelaporan yang Dapat Ditelusuri

Dokumentasi SOAP tidak hanya berfungsi sebagai catatan medis tetapi juga menjadi bukti tertulis yang dapat ditelusuri jika ada pertanyaan terkait keputusan klinis. 

Ini membantu dalam memastikan setiap tindakan didasarkan pada data yang valid dan terdokumentasi dengan baik.  

5. Membangun Kepercayaan Pasien

Komunikasi yang terorganisasi dan konsisten mencerminkan profesionalisme perawat rumah sakit. 

Pasien dan keluarga merasa lebih percaya ketika melihat bahwa informasi kesehatan mereka dikelola dengan baik oleh tim medis.  

Contoh Penerapan SOAP untuk Meningkatkan Komunikasi

Kasus: Seorang pasien datang dengan keluhan sesak napas.  

• S (Subjective): Pasien mengeluh sesak napas selama 2 hari terakhir, terutama saat berbaring.  

• O (Objective): Saturasi oksigen 88%, bunyi wheezing terdengar di kedua paru.  

• A (Assessment): Kemungkinan gagal napas akibat asma eksaserbasi akut.  

• P (Plan): Oksigen diberikan, bronkodilator nebulasi, dan pasien dirujuk ke dokter spesialis paru.  

Melalui catatan SOAP tersebut, dokter langsung memahami kondisi pasien tanpa memerlukan pertanyaan tambahan, sehingga waktu penanganan lebih efisien.  

Ringkasan

SOAP bukan sekadar format dokumentasi, tetapi alat komunikasi yang strategis untuk mendukung koordinasi dan kualitas perawatan di rumah sakit. Dengan penerapan yang konsisten, perawat rumah sakit dapat berkontribusi secara signifikan dalam menciptakan pelayanan yang cepat, efektif, dan terstruktur.  

Dengan peran yang signifikan, penerapan SOAP keperawatan menjadi langkah strategis untuk memastikan komunikasi efektif dan meningkatkan kualitas pelayanan pasien di rumah sakit.

Kesalahan Umum Penulisan SOAP dan Cara Mengatasinya  

Dalam praktiknya, tidak jarang perawat rumah sakit (RS) menghadapi tantangan dalam menulis dokumentasi SOAP keperawatan. 

Berikut adalah beberapa kesalahan umum yang sering terjadi beserta cara mengatasinya:  

1. Informasi Tidak Lengkap di Bagian Subjective

   - Kesalahan: 

• Tidak mencatat detail keluhan pasien atau menuliskan informasi subjektif yang terlalu umum.  

   - Contoh: 

• Hanya mencatat “Pasien mengeluh sakit kepala” tanpa menyertakan intensitas, lokasi, atau durasi keluhan.  

   - Solusi:  

• Ajukan pertanyaan terbuka kepada pasien untuk mendapatkan informasi lebih rinci.  

• Gunakan format mnemonic seperti PQRST (Provokasi, Kualitas, Region, Skala, Waktu) untuk memastikan detail yang relevan tercatat.  

2. Pengamatan Kurang Akurat di Bagian Objective

   - Kesalahan: 

• Data objektif tidak berdasarkan pengamatan atau pemeriksaan langsung, seperti mencatat “pasien terlihat baik-baik saja” tanpa mengukur tanda vital.  

   - Contoh: 

• Tidak mencantumkan hasil pemeriksaan tekanan darah, suhu tubuh, atau hasil observasi fisik.  

   - Solusi:  

• Pastikan setiap catatan didukung oleh data pengukuran atau hasil pemeriksaan yang valid.  

• Gunakan alat bantu seperti termometer atau tensimeter untuk mencatat data yang akurat dan terukur.  

3. Penilaian (Assessment) yang Tidak Tepat atau Terlalu Umum

   - Kesalahan: 

• Penilaian tidak menghubungkan data subjektif dan objektif secara jelas.  

   - Contoh: 

• Hanya menulis “pasien mengalami nyeri” tanpa menjelaskan penyebab atau hubungan dengan gejala lain.  

   - Solusi:  

• Analisis data subjektif dan objektif secara menyeluruh sebelum membuat penilaian.  

• Rujuk panduan diagnosis keperawatan untuk membantu membuat penilaian yang spesifik dan terfokus.  

4. Rencana (Plan) yang Tidak Realistis atau Tidak Spesifik

   - Kesalahan: 

• Rencana tindakan tidak spesifik, terlalu rumit, atau tidak dapat dilakukan sesuai kemampuan perawat.  

   - Contoh: 

• Menulis “Pasien akan diberi terapi nyeri” tanpa menjelaskan metode terapi atau tujuan spesifiknya.  

   - Solusi:  

• Gunakan prinsip SMART (Spesifik, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound) dalam merancang rencana.  

• Konsultasikan rencana dengan tim medis lain untuk memastikan tindakan yang realistis dan efektif.  

5. Menggunakan Bahasa yang Tidak Profesional atau Ambigu

   - Kesalahan: 

• Penulisan SOAP menggunakan istilah slang atau singkatan yang tidak standar sehingga sulit dipahami oleh tim medis lain.  

   - Contoh: 

• “Pasien merasa ‘oke’ hari ini” atau menggunakan singkatan internal yang tidak dikenal secara luas.  

   - Solusi:  

• Gunakan bahasa formal dan standar medis yang berlaku di rumah sakit.  

• Hindari singkatan yang tidak baku atau dapat menimbulkan interpretasi ganda.  

6. Kurangnya Konsistensi dalam Dokumentasi

   - Kesalahan: 

• Tidak mencatat perkembangan pasien secara berkala atau meninggalkan bagian SOAP yang kosong.  

   - Contoh: 

• Tidak memperbarui dokumentasi SOAP ketika ada perubahan signifikan pada kondisi pasien.  

   - Solusi:  

• Terapkan kebiasaan menulis SOAP setelah setiap interaksi dengan pasien.  

• Gunakan checklist untuk memastikan semua elemen SOAP telah terisi dengan lengkap.  

Ringkasan  

Kesalahan dalam penulisan SOAP keperawatan dapat berdampak pada kualitas pelayanan pasien dan komunikasi antar-profesional medis. 

Dengan menghindari kesalahan umum ini dan menerapkan solusi di atas, perawat rumah sakit dapat meningkatkan efektivitas dokumentasi, memastikan perawatan yang lebih baik bagi pasien, dan memfasilitasi kolaborasi antar tim medis.  

Tips dan Trik Meningkatkan Keterampilan SOAP Perawat RS  

Meningkatkan keterampilan dalam menulis SOAP keperawatan adalah langkah penting untuk memastikan dokumentasi yang akurat dan komunikasi yang efektif di lingkungan rumah sakit. 

Berikut beberapa tips dan trik yang dapat membantu perawat rumah sakit:  

1. Pelajari dan Pahami Konsep SOAP dengan Mendalam

Sebelum mempraktikkan, pastikan Anda memahami setiap komponen SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan).  

• Subjective: Fokus pada informasi yang disampaikan pasien.

• Objective: Catat data klinis yang dapat diukur.

• Assessment: Analisis untuk menemukan penyebab masalah.

• Plan: Buat rencana tindakan spesifik dan terukur.  

Tips: 

• Gunakan panduan atau pelatihan internal di rumah sakit untuk memperdalam pemahaman Anda.  

2. Ikuti Pelatihan dan Simulasi Rutin

Rumah sakit sering menyediakan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi dokumentasi. Manfaatkan sesi ini untuk memperbaiki keterampilan menulis SOAP.  

Trik: 

• Minta umpan balik langsung dari instruktur atau mentor untuk mengetahui kekuatan dan kelemahan Anda.  

3. Gunakan Template SOAP yang Terstandar

Memanfaatkan template SOAP dapat mempercepat proses dokumentasi.  

• Pastikan template mencakup semua informasi yang diperlukan.  

• Sesuaikan dengan kebutuhan pasien dan situasi medis.  

   **Tips**: Simpan beberapa contoh kasus untuk referensi di masa depan.  

4. Berlatih Menulis SOAP secara Konsisten

Latihan membuat Anda lebih terbiasa menulis SOAP yang jelas dan terstruktur. Dokumentasikan kasus harian pasien dengan detail namun tetap ringkas.  

Trik: 

• Jadikan latihan ini bagian dari rutinitas harian Anda setelah shift selesai.  

5. Kolaborasi dengan Tim Medis Lain

Diskusi dengan dokter dan anggota tim medis lainnya dapat memberikan perspektif yang lebih mendalam.  

• Ajukan pertanyaan untuk memperjelas data yang dibutuhkan.

• Gunakan masukan mereka untuk memperbaiki penilaian dan rencana.  

Tips: 

• Bangun hubungan kerja yang baik untuk mempermudah komunikasi.  

6. Fokus pada Bahasa yang Jelas dan Profesional

Hindari penggunaan istilah yang tidak relevan atau sulit dipahami oleh rekan kerja.  

• Gunakan istilah medis yang umum digunakan di rumah sakit.  

• Tetap objektif, terutama pada bagian data klinis.  

Trik: 

• Baca kembali SOAP sebelum menyerahkan untuk memastikan tidak ada kesalahan.  

7. Evaluasi dan Perbaiki Kesalahan

Tinjau ulang SOAP yang telah Anda buat untuk menemukan kesalahan atau kekurangan. Diskusikan dengan rekan atau atasan jika perlu perbaikan.  

Tips: 

• Buat catatan tentang kesalahan umum untuk dihindari di masa depan.  

8. Manfaatkan Teknologi dan Sistem Digital

Banyak rumah sakit kini menggunakan sistem rekam medis elektronik (EHR).  

• Gunakan fitur EHR untuk mempermudah dokumentasi.  

• Pelajari alat bantu digital yang dapat mengotomatiskan bagian tertentu dari SOAP.  

Trik: 

• Manfaatkan tutorial sistem atau panduan digital yang disediakan rumah sakit.  

9. Tetap Update dengan Perkembangan Standar Keperawatan

Peraturan dan standar dokumentasi keperawatan dapat berubah seiring waktu.  

Tips: 

• Ikuti seminar, konferensi, atau pelatihan untuk memastikan Anda selalu sesuai dengan pedoman terbaru.  

Dengan langkah-langkah ini, perawat rumah sakit dapat meningkatkan keterampilan SOAP mereka, membantu memberikan pelayanan yang lebih baik kepada pasien.

Kesimpulan

SOAP keperawatan adalah metode dokumentasi yang sangat penting bagi perawat rumah sakit untuk memastikan komunikasi yang jelas dan efektif dalam perawatan pasien. 

Dengan mengikuti empat komponen utama—Subjective, Objective, Assessment, dan Plan—perawat dapat mencatat informasi pasien secara sistematis dan akurat. Ini tidak hanya meningkatkan kualitas pelayanan medis, tetapi juga memperlancar kolaborasi antara anggota tim medis.

Penerapan SOAP dalam praktik sehari-hari akan membantu perawat dalam meningkatkan efisiensi kerja, mengurangi kesalahan, dan memberikan perawatan yang lebih baik. Bagi perawat RS, menguasai teknik ini adalah langkah penting untuk meningkatkan keterampilan komunikasi dan dokumentasi medis yang lebih baik.

Jadi, mulai terapkan SOAP keperawatan secara konsisten dalam setiap interaksi dengan pasien. Dengan demikian, Anda akan lebih siap memberikan pelayanan yang optimal dan mendukung keberhasilan tim medis di rumah sakit.

Sudah siap meningkatkan kualitas layanan keperawatan? Terapkan metode SOAP sekarang dan wujudkan komunikasi efektif di rumah sakit Anda! #SOAPKeperawatan #PerawatRumahSakit #KomunikasiEfektif #CatatanPasien #PerawatProfesional

Blogger Blog ~ soap keperawatan